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中国保险行业协会有关负责人就《人身保险伤残评定标准》答记者问

来源: 发表时间: 2013-08-16 打印本页
一、本次《人身保险伤残评定标准》修订的背景?

        《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“原标准”)作为商业保险意外险领域残疾给付的行业标准,由中国人民银行1998年公布、中国保监会1999年转发,原标准在规范意外险业务发展和促进保险保障功能发挥方面起到了积极作用。但伴随保险覆盖面不断扩大,国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定标准,原标准中残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳,容易引发理赔纠纷和诉讼,已不能适应行业发展和消费者的现实需求,需要进行全面修订。

        2008年下半年开始,中国保险行业协会(以下简称“中保协”)就启动了对原标准的修订准备工作,广泛征求了保险公司和再保险公司对原标准使用中存在问题的意见以及相关修订建议,并在北京、上海等地走访调研了多家业内公司及外部专业机构,同时集合行业力量广泛收集和研究了国内外的相关残疾标准,陆续形成了多个调研及研究报告。2012年初,中保协在中国保监会的指导下,结合意外险市场发展的最新实践以及广大消费者的诉求,正式成立了人身保险残疾给付标准修订项目组,专题研究制定行业新标准,建立和完善了工作机制和组织架构。为确保新标准符合现代医学对残疾研究的最新进展和技术标准,中保协专门成立了“中国保险行业协会医学专家咨询委员会”,从中国法医学会、中国残疾人康复协会残疾分类研究专业委员会、北京地区全国知名医院聘请专家教授,对新标准研究制定工作提出专业和权威意见。经过多方共同努力,项目组经过反复研究和论证,制定并形成了《人身保险伤残评定标准》(以下简称“新标准”)。

二、新标准的出台重要意义?
        新标准吸收和借鉴了国内外有关残疾评价标准的最新成果和经验。其发布和推广一是有利于进一步增加意外险产品的保障功能,扩大意外伤残保障范围,切实提升保险消费者的保障权益和满意度;二是有利于一定程度上减少因与国家相关标准之间的差异,而产生的不必要的纠纷与争议;三是有利于进一步提升意外险伤残理赔管理的规范性和标准化水平,为未来意外险数据规范、收集和分析提供基础,进而完善意外险产品定价机制,推动意外险经营与管理升级。

三、新标准制定的原则和思路?

新标准的制定遵循以下三项原则:

1、科学性原则。科学反映残疾研究的最新进展,确保每一项标准都有理论和技术方法支持。避免“全或无”的赔付情况,细化定量指标,增加残情条目的可操作性。

2、兼容性原则。与原标准有关保障内容保持兼容性和承接性,在坚持商业保险风险定价原则下,参考其他国家标准关于残疾标准的条目设置及有关规定,使之进一步符合消费者需求和保险公司业务实践。

3、严谨性原则。残情条目描述规范,符合国际惯例和国内现状;减少新标准主要呈现三个方面的变化和特点:

        一是标准的体例进一步完善。参照国家残疾标准的名称写法,将原《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》修改为《人身保险伤残评定标准》。增加了前言、标准适用范围、术语定义、内容结构和评定原则,以及相关条目的释义。

        二是扩大了残疾覆盖门类、条目和等级。对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。新标准改变了原表以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类;新标准细化了原表广受争议的中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍的有关描述;增加了原表未包括的8-10级的轻度残疾保障,针对1-10个等级明确了100% -10%的给付比例;新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目,大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目。

        三是借鉴最新国际标准的理论和方法。结合中国国情,引入世界卫生组织的残疾评定及描述方法——《国际功能、残疾和健康分类标准》(ICF),科学全面地对各类残情进行系统性表述。ICF是世界卫生组织集合上千位专家形成的先进残疾分类标准,全球已有60多个国家和地区在各种领域进行应用。此次修订引入了《国际功能、残疾和健康分类标准》,使得新标准在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃,符合国际残疾评定系统的发展趋势,为今后标准的进一步完善奠定了坚实基础。此外,结合国内的实际情况,项目组还对ICF的代码体系进行了扩展,获得了世界卫生组织中国专家组的肯定。

        残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述;避免人为解释,减少业务实践中的理赔争议和纠纷。
     
        总体思路:以扩大原标准的残疾项目覆盖范围、提高消费者保障程度为方向。在修订过程中,合理评估和借鉴其他国家标准,积极吸收国际先进经验,科学引入世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类标准》(ICF)的相关标准,合理确立扩项后保障范围,促进意外险业务平稳发展。

四、新标准相对于原标准的主要变化和特点?

        新标准主要呈现三个方面的变化和特点:

         一是标准的体例进一步完善。参照国家残疾标准的名称写法,将原《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》修改为《人身保险伤残评定标准》。增加了前言、标准适用范围、术语定义、内容结构和评定原则,以及相关条目的释义。

         二是扩大了残疾覆盖门类、条目和等级。对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。新标准改变了原表以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类;新标准细化了原表广受争议的中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍的有关描述;增加了原表未包括的8-10级的轻度残疾保障,针对1-10个等级明确了100% -10%的给付比例;新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目,大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目。

        三是借鉴最新国际标准的理论和方法。结合中国国情,引入世界卫生组织的残疾评定及描述方法——《国际功能、残疾和健康分类标准》(ICF),科学全面地对各类残情进行系统性表述。ICF是世界卫生组织集合上千位专家形成的先进残疾分类标准,全球已有60多个国家和地区在各种领域进行应用。此次修订引入了《国际功能、残疾和健康分类标准》,使得新标准在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃,符合国际残疾评定系统的发展趋势,为今后标准的进一步完善奠定了坚实基础。此外,结合国内的实际情况,项目组还对ICF的代码体系进行了扩展,获得了世界卫生组织中国专家组的肯定。

五、国际上保险伤残标准的主要做法和情况?

        世界各主要国家保险市场对于保险产品合同中残疾程度和给付比例行业标准管理模式差异较大。根据国际保险市场上是否有统一的残疾给付标准,及是否与国家社会保障类相关残疾标准相互借鉴等进行分析,可分为三种类型。

(1)商业保险市场有统一的残疾给付标准,标准未参照政府相关社会保障标准,这一类型的市场主要包含台湾地区和韩国。

(2)商业保险市场没有统一的残疾给付标准,保险公司参照政府相关社会保障标准自行制定。主要代表是香港地区和新加波。

(3)商业保险市场没有统一的残疾给付标准,各保险公司独立制定,且不参照政府相关社会保障标准。主要代表是日本、德国和北美地区。

        综合分析各主要国家商业保险残疾标准做法,从保障范围角度来讲,绝大部分国家或地区的残疾标准均包含了视觉、听觉语言、肢体及手足的缺失与功能丧失,但包含脏腑、精神、皮肤、烧伤等相关残疾项目的国家较少;在某些市场,保险公司在制定残疾给付标准时虽然一定程度上借鉴了政府或权威部门有关伤残鉴定的一些标准,但总体来讲保险业标准的条目数量少于各国有关社会保障体系的条目数量。

        一些国家和地区特别是亚洲国家和地区,在近些年也根据国内保险市场实际情况,对保险业的残疾给付标准进行过相应修订。目前,我国新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上应当说处于世界同业标准的先进水平。

六、本次修订引入世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)相关标准的重要意义和作用?

        在本次修订工作中我们引入了世界卫生组织2001年颁布的《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的相关标准和编码系统,这是国际上保险行业第一次在残疾给付标准的制定工作中引入该标准。不仅有利于新标准全面、系统、规范的进行残情描述,合理增加残疾条目;也有利于我国保险业提升行业管理水平,提高保险公司理赔的可操作性和准确性,建立和推广行业统一的先进编码技术,将改善行业理赔管理的规范化水平。

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